指南概述

• 目标：制定全国统一、针对儿童的免疫介导性肾小球疾病（IM-GD）临床治疗方案，与国际指南和最新证据保持一致，提高护理质量，减少治疗差异。
• 适用人群：0-18岁患有IM-GN的儿童和青少年，涵盖特发性肾病综合征等8种亚型。
• 不适用人群：有单基因病因或无明显免疫驱动因素的疾病患儿、非肾小球疾病患者、18岁以上患者、KDIGO肾小球疾病指南未涵盖的疾病患者。
• 目标受众：二级和三级医疗保健专业人员，主要是英国儿科肾病专家和专科护理人员。
• 包含临床问题：诊断后的诱导免疫抑制治疗和前12个月的巩固免疫抑制治疗。
• 不包含临床问题：诊断12个月后的免疫抑制治疗、高血压等特定治疗、向成人服务过渡管理等。
• 用于支持儿童和青少年肾小球疾病治疗决策
• 按不同类型肾小球疾病划分
• 聚焦免疫抑制药物，关注确诊后第一年
• 含“我们建议”和“我们推荐”药物推荐

指南传播

• 通过专业网络，如区域研究日、网络会议
• 与儿科肾病特殊兴趣社区分享
• 与相关患者支持小组分享概要
• 提交至皇家儿科与儿童健康学院或英国肾脏周会议
• 在信息门户添加超链接

证据综合

• 文献检索：使用预定义方法提取最新文献，结合布尔运算符，检索三个数据库，按Cochrane手册操作，去除重复项，筛选符合条件的文献。
• 疾病亚型检索：针对不同疾病亚型设置特定检索词。
• 纳入标准：仅限人类研究的随机对照试验系统评价等全文英文文献，不同亚型有不同检索时间段。
• 临床问题：以PICO格式提出治疗干预问题，考虑相关利益相关者意见。
• 检索结果：找到相关国际和本地指南，文献检索发现104篇论文，最终纳入24篇SSNS等相关文献用于证据综合。

一般推荐

• 初始评估：建议通过临床和实验室检查评估肾脏受累情况，根据临床病史考虑更广泛的肾小球疾病筛查和鉴别诊断。
• 定义：建议根据蛋白尿、血尿和eGFR定义治疗完全缓解。
• 管理策略：推荐急性起病的IM-GD患儿治疗目标是完全缓解，建议常规使用静脉注射甲泼尼龙最大剂量500mg连用3天等。
• 研究和随访：推荐患儿及其主要照顾者参与研究，建议患儿随访至少5年，由有专业知识的临床医生管理，建议开展更多研究了解治疗不良反应的长期影响。

免疫抑制药物

皮质类固醇

• 静脉注射：甲基强的松龙最大常规剂量500mg，连用3天
• 口服：诱导治疗后逐渐减量，最大常规单剂量60mg/天

B细胞耗竭剂

• 利妥昔单抗：简单病例用低单剂量或标准方案，复杂或无反应病例用标准剂量

环磷酰胺

• 口服：特发性肾病综合征首选，2-3mg/kg/天，疗程8周
• 静脉注射：急进性肾小球肾炎首选，不同方案有不同剂量和疗程
• 肾功能损害患者：根据GFR和肾替代治疗类型调整剂量

钙调神经磷酸酶抑制剂

• 他克莫司：按儿童BNFc起始剂量100-150μg/kg/天，分2次服用
• 环孢素：因有替代药物，使用较少

霉酚酸酯

• 口服起始剂量300mg/㎡²，1-2周后增至600mg/㎡²/天

左旋咪唑

• 剂量2-2.5mg/kg，隔天给药

肾脏疾病通用护理

蛋白尿管理

• 定义：用UPCR或UACR量化，晨尿样本，3次测量确认
• 治疗指征：免疫抑制治疗4周后持续蛋白尿患者
• 治疗：ACEi或ARB，目标是最小化蛋白尿
• 监测：治疗14天内检查肾功能

高血压管理

• 参考欧洲或美国指南
• 一线治疗首选ACEi或ARB

高脂血症管理

• 定义：测量随机血脂谱
• 治疗指征：LDL胆固醇>3.4mmol/L
• 治疗：生活方式调整，必要时用他汀类药物
• 监测：定期测量血脂和安全指标

血栓栓塞管理

• 定义：肾病患儿发生的血栓栓塞事件
• 治疗指征：确诊TE事件或肾病状态下TE风险超过抗凝风险
• 治疗：根据当地推荐方案进行抗凝

感染预防

• 定义：预防IM-GD患儿感染的措施
• 治疗指征：免疫抑制、肾病或CKD患儿
• 治疗：按公共卫生英格兰绿皮书建议接种疫苗

维生素D

• 常规测量，缺乏或不足时按当地和国家建议处理

特发性肾病综合征（INS）

定义

• 建议使用IPNA指南定义并稍作修改以适应英国标准实践。

疾病初发时管理

• 典型首次发作患儿：推荐使用泼尼松治疗，不同年龄段有不同剂量建议，考虑活检情况，不常规使用类固醇节省药物，未缓解和缓解患儿有不同后续治疗方案。
• 晚反应者：建议延长泼尼松减量时间并开始使用他克莫司，考虑活检和/或基因检测。

首次复发管理

• 停用泼尼松2周后复发：推荐使用泼尼松治疗至缓解后调整剂量。
• 初始治疗期间或停药2周内复发：建议使用泼尼松治疗并延长减量时间，开始使用他克莫司或霉酚酸酯。

后续复发管理

• 频繁复发或类固醇依赖患儿：推荐开始使用维持药物，建议根据复发情况调整治疗，不同类型患儿有不同治疗选择。

复发性肾病综合征管理

• 治疗方案审查：频繁复发应审查常规维持治疗
• 类固醇节约剂选择
  • 单纯频繁复发：左旋咪唑或霉酚酸酯可作为首选轻度类固醇节约免疫抑制剂
  • 复杂复发或类固醇依赖：首选霉酚酸酯或他克莫司

类固醇抵抗性肾病综合征（SRNS）管理

• 基因筛查：6周标准剂量皮质类固醇无反应的CYP应进行肾病综合征遗传原因筛查
• 一线治疗：他克莫司作为一线免疫抑制治疗
• 泼尼松龙减量：确诊SRNS后逐渐减量，6个月无治疗作用时停用
• 免疫抑制停止：检测到公认的遗传异常时停止免疫抑制
• 他克莫司持续时间：完全缓解后持续使用2年
• 复发治疗：复发时尝试使用泼尼松龙，确保他克莫司谷浓度在目标范围内
• 辅助治疗：他克莫司治疗3个月无反应且无遗传原因时，可加用MMF
• 替代治疗：他克莫司治疗6个月无反应时，考虑使用利妥昔单抗或其他B细胞耗竭剂
• 临床试验：多药耐药且有肾衰竭进展高风险的儿童，考虑参加临床试验、使用成人非标签治疗或同情使用正在评估的药物

IgA相关肾小球肾炎（IgAN）管理

• 定义：采用IPNA指南定义并稍作修改
• 保守治疗：孤立镜下血尿或偶发肉眼血尿伴短暂蛋白尿且完全缓解的儿童
• 治疗决策：临床和组织学特征指导治疗选择
• 预测工具：活检时使用国际IgAN预测工具
• 免疫抑制治疗：活检证实IgAN且有活动疾病特征的儿童，使用口服泼尼松、MMF或他克莫司
• 联合治疗：单一药物治疗效果不佳或作为类固醇节约策略时，联合使用口服泼尼松龙和免疫抑制剂
• 管理审查：治疗3个月无反应且有持续活动疾病时，审查管理方案
• 急进性肾炎治疗：IgAN继发急进性肾小球肾炎伴肾衰竭或有高风险的儿童，使用静脉注射甲泼尼龙、环磷酰胺和/或利妥昔单抗
• 扁桃体切除术：非英国儿童IgAN常规治疗，复发性扁桃体炎患儿可考虑
• 免疫抑制持续时间：至少12个月或至完全缓解维持
• 临床试验：治疗无改善且有持续活动疾病的儿童，考虑参加临床试验、使用成人非标签治疗或同情使用正在评估的药物

IgA血管炎肾病（IgAV-N）管理

• 定义：采用IPNA指南定义并稍作修改
• 肾活检：严重、中度、轻度蛋白尿或急进性肾小球肾炎、急性eGFR降低的患者
• 组织学分类：使用ISKDC评分系统和牛津分类（MEST-C）
• 预防用药：不建议预防性使用皮质类固醇
• 保守治疗：孤立镜下或肉眼血尿无蛋白尿的患者
• 免疫抑制治疗：活检证实IgAV-N且有疾病进展风险因素的儿童，使用口服泼尼松、MMF或他克莫司
• 治疗疗程：有临床和组织学进展风险的儿童，至少6个月或至完全缓解维持
• 替代治疗：初始治疗3个月未完全缓解、参数恶化或作为类固醇节约干预时，使用替代免疫抑制剂
• 免疫抑制停止：临床完全缓解且12个月无疾病复发时，停止免疫抑制
• 临床试验：治疗无改善且有持续活动疾病的儿童，考虑参加临床试验、使用成人非标签治疗或同情使用正在评估的药物

膜性肾病（MN）管理

• 定义：采用KDIGO指南定义并稍作修改
• 保守治疗：低风险未治疗患者，使用RAASi并监测临床反应和抗体结果
• 皮质类固醇试验：低风险无改善患者，试用皮质类固醇
• 联合治疗：中高风险未治疗患者，使用利妥昔单抗或其他B细胞耗竭剂联合皮质类固醇
• 替代治疗：利妥昔单抗初始治疗6-12个月未完全缓解或作为类固醇节约干预时，使用替代免疫抑制剂
• 免疫抑制停止：临床完全缓解、抗体阴性且12-24个月无疾病发作时，停止免疫抑制

狼疮性肾炎（LN）管理

• 定义：采用KDIGO指南和LN指南定义并稍作修改
• 肾活检：疑似或确诊SLE且有蛋白尿、肾病综合征、肉眼血尿、高血压、肾功能损害等证据的CYP
• 基础治疗：除非有禁忌证，使用羟氯喹或等效抗疟药
• 分类管理
  • I或II类伴低水平蛋白尿：根据肾外表现管理
  • III或IV类：使用糖皮质激素和MMF诱导疾病缓解，有进展风险因素时考虑加用B细胞疗法或他克莫司
  • V类：使用糖皮质激素和MMF或他克莫司联合免疫抑制治疗
• 维持治疗：诱导治疗后使用MMF维持治疗
• 强化治疗：疾病持续活动、有高进展风险或初始治疗反应不足的患者，3个月内加用其他免疫抑制剂
• 治疗疗程：初始免疫抑制加维持免疫抑制总疗程至少36个月
• 替代维持治疗：MMF不适合维持治疗时，考虑使用硫唑嘌呤或他克莫司
• 临床试验：治疗无改善且有持续活动疾病的儿童，考虑参加临床试验、使用成人非标签治疗或同情使用正在评估的药物

ANCA相关血管炎（AAV）管理

• 定义：采用KDIGO指南定义并稍作修改
• 诱导治疗：使用皮质类固醇联合利妥昔单抗或环磷酰胺
• 血浆置换：不常规使用，急进性器官或危及生命的AAV可考虑
• 辅助治疗：青春期后儿童可考虑使用阿伐考潘减少类固醇使用
• 维持治疗：疾病缓解后使用利妥昔单抗每6个月治疗，利妥昔单抗不适合时使用MMF
• 复发治疗：复发未使用利妥昔单抗时，使用利妥昔单抗治疗
• 免疫抑制停止：透析3个月无反应且无肾外表现需治疗时，考虑停止免疫抑制治疗
• 重叠综合征治疗：ANCA相关血管炎和抗GBM重叠综合征患者，使用血浆置换
• 治疗疗程：缓解诱导后治疗最佳持续时间为18个月至4年
• 临床试验：治疗无改善且有持续活动疾病的儿童，考虑参加临床试验、使用成人非标签治疗或同情使用正在评估的药物

抗GBM病管理

• 定义：采用KDIGO指南定义并稍作修改
• 初始治疗：使用静脉注射糖皮质激素、环磷酰胺和血浆置换
• 治疗调整：就诊时需透析且无肺出血、肾活检显示高比例新月体或全球肾小球硬化的CYP，审查免疫抑制治疗强度和持续时间
• 试验治疗：肾活检显示高比例新月体或全球肾小球硬化的儿童，试用免疫抑制治疗
• 维持治疗：治疗有反应者无需长期免疫抑制治疗，抗GBM抗体和ANCA均阳性者按AAV管理进行维持免疫抑制
• 强化治疗：疾病持续活动、有高进展风险或初始治疗反应不足的患者，3个月内加用其他免疫抑制剂
• 临床试验：治疗无改善且有持续活动疾病的儿童，考虑参加临床试验、使用成人非标签治疗或同情使用正在评估的药物

C3肾小球病（C3G）和免疫复合物MPGN（IC-MPGN）管理

• 定义：采用KDIGO指南定义并稍作修改
• 病情分类：根据临床特征将患者分为轻度、中度和重度，指导治疗决策
• 轻度治疗：仅使用RAAS并监测临床反应
• 中重度治疗：使用口服泼尼松和MMF作为一线免疫抑制治疗
• 强化治疗：有自身抗体、疾病持续活动、高进展风险或初始治疗3-6个月反应不足时，考虑使用利妥昔单抗等额外免疫抑制剂
• 新兴疗法：治疗反应不足的儿童，考虑新兴补体抑制剂、参加临床试验、使用成人非标签治疗或同情使用正在评估的药物

感染后肾小球肾炎（PIGN）管理

• 定义：采用KDIGO指南定义并稍作修改，聚焦英国常见的链球菌感染后疾病
• 保守治疗：大多数急性PIGN患者，包括管理液体过载、高血压、低盐饮食和电解质失衡
• 免疫抑制：不常规使用，持续或恶化肾炎伴组织学活动特征的儿童可考虑
• 一线治疗：适合免疫抑制治疗的儿童，使用皮质类固醇作为一线治疗
• 急进性治疗：肾功能迅速恶化的儿童按急进性肾小球肾炎治疗

研究与审计

• 临床研究优先领域：包括肾上腺皮质功能不全、皮质类固醇给药方式、B细胞耗竭、药物副作用、B细胞耗竭长期影响、抗nephrin抗体作用、免疫抑制疗法作用、SGLT2i使用、血压目标、治疗依从性、治疗药物监测和患者风险分层等方面
• 转化研究科学优先事项 -遗传易感性：开展英国基因组研究，确定风险等位基因，开发多基因风险工具 -免疫特征和生物标志物：通过免疫表型分析、T和B细胞克隆型分析、蛋白质分析等预测治疗反应和疾病进程 -组织分子分析：使用空间转录组学、空间蛋白质组学和多重成像技术分析肾活检组织 -动物模型：开发更具生物学相关性的动物模型，测试新型疗法 -患者体外模型：利用器官oid技术、细胞共培养模型和芯片平台研究IM-GD -AI驱动的数据整合和靶点发现：利用人工智能工具整合数据，发现疾病途径和预测治疗反应